Целителей » Knowledgebase

Особенности ДВС- синдрома при различных формах тяжелой перинатальной патологии

Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н.

Наши многолетние наблюдения [1, 2, 3] подтвердили точку зрения, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС- синдром) чаще встречается, чем диагностируется, а также привели к заключению, что ДВС различного генеза должен отражать характер основного заболевания.

Целью данной работы явилось изучение особенностей клинической и гемостазиологической характеристики ДВС- синдрома при различных формах тяжелой перинатальной патологии.

Материал и методы

Обследованы в динамике 214 новорожденных с тяжелой неонатальной патологией (137 доношенных и 73 недоношенных со сроком гестации 32- 36 недель). Контролем служила группа I (49 детей). клинически здоровых новорожденных. Группа II -новорожденные, перенесшию тяжелую интранатальную асфиксию –40 детей. Группа III -новорожденные с тяжелым постгипоксическим синдромом, осложненным пневмонией- 32 ребенка. Группа IV -новорожденные, подвергнутые полостной операции в связи с несовместимым с жизнью пороком развития желудочно- кишечного тракта –35 детей. Группа V - новорожденные с сепсисом. Они представлены в соответствии с выделенными нами ранее клинико-лабораторными вариантами [2]: А- гипоэргический вариант – 33 ребенка и Б – гиперэргический вариант -35 детей. VI группа – дети с гемолитической болезнью новорожденных – 39 человек.

Анализ гемостаза проведен на основе данных о содержании 6-и прокоагулянтов (I, V, YII, YIII, IX, X факторов), общекоагуляционных тестов: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ), тромбинового времени (ТВ), содержания 3-х ингибиторов серин-протеиназ: антитромбина-III (АТ-III), a 1-антитрипсина (a 1-АТ), С1-ингибитора (С1-ИН) и количества фибронектина (ФН), фактора Виллебранда (ФВ), высокомолекулярного кининогена (ВМК), плазминогена (ПГ), а также содержании продуктов деградации фибрина (ПДФ). Все исследования гемостаза выполнены с помощью фибринтаймера и реагентов фирмы Behring (Германия). Динамика агрегации тромбоцитов на адреналин оценивалась с помощью агрегометра THROMLITE 1006.

Статистическая обработка проведена с помощью t- критерия Стьюдента, непараметрических методов Фишера и Колмогорова. В ряде случаев вычислялся коэффициент корреляции.

Результаты

Диагноз -ДВС- синдром установлен у 128 из 214 обследованных новорожденных. Критериями диагноза ДВС- синдрома являлось: тяжелое течение основного заболевания у новорожденного из группы риска (ситуационная оценка), сопровождавшееся расстройством функции центральной нервной системы, почек, системной гемодинамики и микроциркуляции, а также часто клиникой тромбозов и геморрагий. Гемостазиологическими критериями ДВС-синдрома были: гипер- и гипокоагуляционные сдвиги тестов АЧТВ, ПТВ, потребление прокоагулянтов, АТ-III, ПГ, ВМК, повышение ПДФ, тромбоцитопения с нарушением агрегационной активности тромбоцитов..

Частота ДВС при различных формах тяжелой перинатальной патологии представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, ДВС всегда имеет место при сепсисе, но чаще манифестируется при варианте А. Гемостазиологически он выявляется также у всех детей, перенесших полостные операции по поводу атрезий желудочно- кишечного тракта. ДВС развивается у 1/3 детей с тяжелым постгипоксическим синдромом и лишь у 8% детей с ГБН.

Таблица 1 . Частота ДВС и манифестации геморрагического синдрома при различных формах неонатальной патологии.

Формы неонатальной. патологии Число

обследованных больных

( n) % детей с ДВС

без клиники

геморрагического

синдрома % детей с ДВС

с клиникой

геморрагического

синдрома Постгипоксический синдром (тяжелый) гр. II 40 33,0 11,1 Постгипок с-м осложненный пневмонией гр III 32 28,10 21,9 Оперированные гр. IV 35 100 68, 8 Сепсис А гр. V

Сепсис Б гр. V 33

35 100,0

100,0 73, 7

56, 5 ГБН гр. VI 39 7,7 7,7

Параметры гемостаза у новорожденных с различными формами тяжелой перинатальной патологии представлены в таблице 2. Гемостазиологическая характеристика ДВС- синдрома при тяжелой асфиксии и гипоксии, осложненной пневмонией подтверждают наличие коагулопатии потребления, тромбоцитопении потребления, потребления АТ-III, ПГ, ВМК, ФГ, повышение ПДФ, т.е. признаков активации коагуляции и фибринолиза. Особенностью ДВС при постгипоксическом синдроме (как неосложненном, так и осложненном пневмонией) является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов на и исключительно высокий ( в 5, 5 раза превышающий норму) уровень ФВ - маркера повреждения сосудистой стенки.

У детей III-группы (постгипоксический синдром, осложненный пневмонией) коагулограмма имела волнообразный характер с наличием четких сдвигов в сторону гипо- и гиперкоагуляции, чего не отмечено в группе II. В фазе гипокоагуляции все общекоагулогические тесты были значительно удлинены, не достигая, однако, значений типичных для септической группы А. У детей группы III отмечена положительная корреляция между ПГ- ФГ и ПГ-ФН (r=0,80 и 0,72 соответственно). В течение всего периода разгара отмечалось высокое содержание ПДФ.

Таблица 2. Параметры гемостаза при ДВС- синдроме у новорожденных

с различными формами тяжелой перинатальной патологии

Группа Здоровые дети Постгипоксический синдром, Опери-

рованные Сепсис.

№ группы и число детей I

n = 49 II тяжелый

n = 13 III осложненный. пневмонией.

n = 9 IV

.

n = 35 V

вариант А вариант Б

n =33 n =35 Параметры 5-6 дни жизни

разгар

процесса Фаза гипо-коагуляции.. Фаза гипо-коагуляции

разгар

процесса разгар

процесса АЧТВ (сек.). 51, 6 ± 0, 2 125,4± 7,2* 173,2± 5,6* 264,9± 20,7* 281,0± 54,0* 29,4± 6,4* ПТВ (сек.). 16, 8 ± 2, 5 25,8± 2,1* 35,8± 2,9* 33, 5± 2, 7* 24,4± 1,5* 15,2± 0,7* ТВ (сек). 17,2 ± 1,2 21,3± 2,0* 27,9± 3,1* 26, 5± 2, 1* 28,4± 3,3 19,4± 1,3* ФГ (г/л). 2,0 ± 0,05 1,2± 0,2* 1,3± 0,3 1,2± 0,2* 1,0± 0,2* 3,0± 0,2* V ф. 80, 6± 0, 9 --- --- --- 53, 3± 4, 8 88, 3± 6, 4 YII ф. (%). 67, 6± 1, 3 74,3± 3,1* 71,6± 2,5 64,5± 3,3 59,5± 5,4 87,2± 2,6* YIII ф. (%). 81,0 ± 1, 1 107,1± 3,5* 99,8± 5,7* 102,0± 8,3* 63,0± 5,5* * 137,1± 15,1* IХ ф. (%). 85, 4 ± 1, 6 71,3± 2,5* 71,9± 2,1 69,2± 2,9* 62,7± 2,5 100,3± 6,5 Х ф. (%). 60,3 ± 2,2 73,2± 4,6* 82,9± 2,3 83,3± 4,5 59,0± 5,4 94,1± 3,5* ФВ (%). 121, 8± 15, 2 616,2± 11,3* 241,6± 12,1 241,0± 21,8* 309,0± 27,5* 336,1± 27,2 ПГ (мкг/л). 45, 0 ± 3, 0 39,1± 3,7 37,0± 2,1 34,3± 1,8* 32,0± 5,5* 67,9± 4,8* * ПДФ (мкг/л). 13, 2± 2, 6 14,0± 2,7 22,1± 2,4* 39,7± 10,2* 31,0± 5,8* 5,7± 1,1* ФН (г/л). 0,16 ± 0,01 0,2± 0,045 0,1± 0,01 0,13± 0,01* 0,12± 0,01* 0,26± 0,02* АТ-III (г/л). 0, 17± 0, 02 0,08± 0,03* 0,12± 0,01 0,09± 0,01* 0,08± 0,01* 0,24± 0,01 a 1-АТ (г/л). 1,8 ± 0, 02 2,05± 0,21 2,59± 0,24 3,30± 0,30 2,94± 0,19* 2,3± 0,26* С1-ИН (г/л) 0, 18± 0, 01 --- --- --- 0,62± 0,12* 0,31± 0,09* ВМК (%). 100,8 ± 1,1 62,6± 3,6* 61,2± 4,5* --- 53,0± 4,0* 65,1± 7,4 Тромбоцты (тыс.´ 109). 245,0 ± 30,0 98,3± 12,1* 101, 6* ± 8,9* 135,0± 11,5* 79,0± 5,7* 120,0± 8,2 Агрегация тромбоцитов на адреналин 2 мин 12, 7 ± 2, 5 32,3± 2,1* 19,9± 1,9* 31,7± 5,0 4,15± 1,5* 14, 7± 2,5

Особенностью течения послеоперационного ДВС (IV группа) было практическое отсутствие фазы гиперкоагуляции. Очевидно, она была кратковременной и имела место еще на операционном столе. В группе оперированных, также как и у детей II и III групп, отмечена значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов, особенно выраженная на высоте гипокоагуляции, что позволило нам расценить ее как механизм адаптации в системе гемостаза [4].

Все дети с неонатальным сепсисом имели клинические и гемостазиологические признаки ДВС- синдрома, однако, они были различными при гипоэргическим и гиперэргическом вариантах. [2, 3]. У 92,9% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (группа V-А вариант) в разгар ДВС отсутствовали кризы гиперкоагуляции (АЧТВ и ПТВ), то есть имела место общая гипокоагуляционная направленность гемостаза. Длительность этого периода составляла от 5 до 21 суток (у погибших детей – в течение всего срока наблюдения). По содержанию большинства прокоагулянтов, АТ-III, уровню ПГ и ВМК гипоэргический вариант (А) характеризовался низкими их концентрациями, то есть их потреблением в ходе коагуляции и фибринолиза при неадекватном синезе, Мы обозначили такой вариант ДВС как «декомпенсированный». Маркером варианта А явился низкий уровень VIIIф, который при всех других исследованных вариантах ДВС оказался высоким, в том числе и при сепсисе – Б. Тромбоциты характеризовались низкой агрегационной активностью на адреналин.

При гиперэргическом варианте (группа V- Б вариант) кризы гиперкоагуляции имели место у 100% больных, при этом их длительность составляла от 5 до 30 дней, то есть имела место гиперкоагуляционная направленность гемостаза. Уровни большинства прокоагулянтов, а также АТ-III, a 1-АТ, С1-ИН и ФН, являющихся одновременно белками острой фазы, были повышены. Мы обозначили такой вариант ДВС как «сверхкомпенсированный». Гемостазиологические различия паттернов ДВС при гипоэргическом варианте- А и гиперэргическом - Б связаны, по нашему мнению, как с видом возбудителей, так и с особенностями исходной реактивности новорожденных. При варианте А предполагается дефицит пластических и энергетических резервов.

Выводы:

Неонатальный ДВС имеет различную частоту манифестации в виде тромбо- геморрагических расстройств и различные гемостазиологические паттерны, отражающие характер основного заболевания. У новорожденных детей не всегда имеется четкая фазовость ДВС-синдрома. ДВС при неонатальном сепсисе имеет, по крайней мере, два различных паттерна.